You must have JavaScript enabled to use this form. Betroffener Standort des Klinikum Wels-Grieskirchen * Standort Wels Standort Grieskirchen Anfordernde Stelle Anfordernde Einrichtung Name Arzt * Vertragsnummer Telefonnummer für etwaige Rückfragen * ME-Nummer Straße * PLZ * Ort * Fax * Patientendaten Name * SV-Nr * Geburtsdatum * Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Tag MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez Monat Jahr1904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Jahr Behandlungszeitraum * Fachrichtung Fallzahl der anfordernden Stelle Folgende Befunde werden benötigt * Arztbrief Ambulanz Bericht Laborbefund Radiologie Befund Bilder Röntgen / CT / MR Sonstige: bitte detailliert angeben Sonstige Befunde * Sonstige Anmerkungen Übermittlung der Befunde * - Auswählen -Elektronischer BefundversandPostFax Hiermit bestätige ich, das Vorliegen der Voraussetzungen lt. GTelG 2012, dass die Weitergabe von personenbezogenen Gesundheitsdaten per Fax zulässig ist. Bestätigung Zusendung per Fax * Nur wenn keine verschlüsselte Verbindung zwischen dem Klinikum Wels-Grieskirchen und der externen Einrichtung vorhanden ist und wenn auch keine pseudoanonymisierten Daten verwendet werden können (z.B. Fallzahl ohne Personenbezug) ist gemäß Bundesgesetz betreffend Datensicherheitsmaßnahmen bei der Verwendung elektronischer Gesundheitsdaten (Gesundheitstelematikgesetz 2012 – GTelG 2012) die Weitergabe von Gesundheitsdaten ausnahmsweise auch per Fax zulässig. Dies stellt eine Übergangslösung dar, solange mit Bedachtnahme auf den Stand der technischen Möglichkeiten und auf die wirtschaftliche Vertretbarkeit keine sichere Übermittlung zumutbar ist. Dafür ist aber abzuklären, dass die Vorgaben der weiteren relevanten Bestimmungen des GTelG 2012 eingehalten werden. die Faxanschlüsse (einschließlich Ausdruckmöglichkeiten zu Faxanschlüssen, die in EDV-Anlagen installiert sind) sind vor unbefugtem Zugang und Gebrauch geschützt, die Rufnummern, insbesondere die verspeicherten Rufnummern, werden regelmäßig, insbesondere nach Veränderungen der technischen Einrichtung sowie nach der Neuinstallation von Faxgeräten nachweislich auf ihre Aktualität geprüft, automatische Weiterleitungen, außer an die jeweiligen Gesundheitsdiensteanbieter selbst, sind deaktiviert, die vom Gerät unterstützten Sicherheitsmechanismen werden genützt und allenfalls verfügbare Fernwartungsfunktionen sind nur für die vereinbarte Dauer der Fernwartung aktiviert. Hiermit bestätige ich, dass sich der/die genannte PatientIn in meiner Behandlung befindet. Hiermit bestätige ich, dass der/die genannte PatientIn die Einwilligung zur Anforderung und Übermittlung der Befunde erteilt hat. Bestätigung * Befunde anfordern